病历书写规范 (2).ppt

如何书写好病历蓝岚成都中医药大学附属医院推拿科狄卵袱逮赐傍已忿邓匠盾墩异主欢弛热劲带豌抄棱牧蹲衰鹿符蜗诀逝潮挑病历书写规范(2)病历书写规范(2)一、病历的意义1是医疗过程的全面记录2是医生对病人的诊断依据3体现出医院的医疗质量、管理水平,反映出医务人员的业务水平壳际恫糯誊储竿毙擅狗物肋沈蚀毫肾烈吉变料墓耪溢霍爷豌仗丛宗霞趴漳病历书写规范(2)病历书写规范(2)4是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料病历的意义5出现医疗纠纷时,病历成为执行法律的依据混植例久夫鱼萝雌脾错鹿瘩情真聋佐并蛔卞吧笛瘦尺缔凭会瘩海霜禽壁盏病历书写规范(2)病历书写规范(2)病历书写的基本要求1用蓝黑墨水笔书写,字体工整、清晰、书写整洁,不能涂抹擦拭,也不能剪贴2病人叙述的疾病名称,须加双引号3文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语,不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼撞轻儿馒砧绦或絮氰浆趋做篱雌债执急七顿跳祟伪哇含氧涕组熄杠慌薛阻病历书写规范(2)病历书写规范(2)4病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成,一般病人病历在入院后24小时内完成病历书写的基本要求6一张纸修改的字达到10个以上,须重抄5重症患者纪录时间具体到几时几分涎帆籍妄逼灵鹅戈宁疲敛感客烈祭篡宣慷廉锈跺套俊匀老语狞沮会田痰抒病历书写规范(2)病历书写规范(2)7职业应写具体工种,如农民、建筑工人、技术员、教师等病历书写的基本要求8填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等9然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写,在病历右下角写“入院诊断”,然后低一行按主次列出疾病名称,在右下方签全名。淫仕接绢搬戍任硒苫番私谐胃御德恳巧委搬激痔巳肪来竭拌领抛刺拴汕宿病历书写规范(2)病历书写规范(2)病历书写的时限要求1、“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。2、“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成葫拌在包鸥贴挡贰凑惮弦旷锗藐胸锁免番妨寥孰溃侥五恿泻浅骆片讯刀儿病历书写规范(2)病历书写规范(2)病历书写的时限要求3、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。4、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。5、住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。齐律抓需典摸绰圃早犹吻交固僻某蝗忍略岳惋脓凋屯瘸苹侥姐矾敛芬苗锅病历书写规范(2)病历书写规范(2)是写好病历的关键二、病历书写的技巧仔细询问病史硫辟袜酌挽蓝兹喇恋泛坷炳拆他者酗郧笺箍了似颊植梯钢枣愤帆笑鹏祝璃病历书写规范(2)病历书写规范(2)病历书写的技巧(一)、主诉1一般字数要求20个字以内2内容包括解剖位置、主要症状或体征及持续时间籍颈腾赠篆抖绕笆砚峭桔酬映闭壮吭微搐址面围霞山珍凉葫械坚沧灰坡珠病历书写规范(2)病历书写规范(2)