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平顶山市中医院.doc平顶山市中医院关于实行手术准入及手术分级管理制度的通知院属各科室:手术准入及手术分级管理是外科医疗质量管理中一个重要环节。为确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强医师的手术和麻醉管理,根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等有关法律、法规、规章和规范、《河南省三级医院手术分级管理规范》,结合我院实际,制定手术准入及手术分级管理制度。(一)医院成立手术准入管理专家组组长:杨恒宪李德江副组长:楚延春臧义明王秀丽成员:刘俊峰董子强唐云华马立人李云霞鲁巍方居正何高潮陶宪印赵刚明高文杰裴方舟办公室设在医教部,刘俊峰任主任。(二)手术准入管理专家组工作职责1、 负责手术科室手术的技术考核;2、 负责手术科室手术的手术准入升降级审定;3、 负责手术准入申请范围界定;4、负责手术科室手术评价。(三)手术准入程序手术及麻醉人员定期一年认定一次。操作程序是:本人申请,经科室讨论后,科室主任考核签署意见,交“手术准入管理专家组”进行技术审核,考核小组签署同意意见后,由医务科核准备案后执行。(四)手术范围的监督管理:手术范围的监督管理由专业组长和所在科室负责。手术准入范围交麻醉科,由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者,麻醉科有权拒绝接受手术,产生后果由相关科室及当事医师负责。二次违反本规定的相关人员暂停6月获准入资格的同类手术;如发生同类手术水平的技术事故,相应责任人除予相应缺陷处理外,应进行手术资格降级处理。在执行中,若因监督不力,导致违反本规定的事件发生,麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负主要责任,并纳入每月医疗质量管理进行扣分。(五)其他:需紧急和急救手术但无相应手术资格医师时,可超越被核准的手术范围,但在准备手术的同时,必须与上级医师取得联系。二、手术分类:按《河南省三级医院手术分级管理规范(试行)》(豫卫医[2005)118号)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四类:一类手术:指手术风险高、过程复杂、手术技术难度大的各种手术。二类手术指手术风险较高、过程较复杂、手术技术有一定难度的各种重大手术;三类手术:指手术有一定风险、过程不复杂、手术技术难度不大的各种中等手术;四类手术:指手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通常见小手术;三、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。(一)住院医师低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内;或获得硕士学位、曾事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上。或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(-)主治医师低年资主治医师:担任主治医师3年以内;或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师:担任主治医师3年以上。或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三) 副主任医师低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内;或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。(四) 主任医师:受聘主任医师岗位工作者。.各级医师手术范围所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。(一) 低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持四类手术;(二) 高年资住院医师:在熟练掌握四类手术手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展三类手术;(三) 低年资主治医师:可主持三类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展二类手术;(四) 高年资主治医师:可主持三类及部分二类手术;(五) 低年资副主任医师:可主持二类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展一类手术;(六) 高年资副主任医师:可主持二类手术及部分一类手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况完成部分新技术、新开展的手术;(七) 主任医师或医院认可的副主任医师:可主持一类手术,特别是完成新开展的手术或引进的新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术;(八) 能担当该级别手术者,可以担当其该级别手术以下等级的手术;但不能担当高于该级别的手术。五、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制手术质量的关键。(一)正常手术一类手术:由科主任审批,报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务处,由业务副院长审批;二类手术:由科主任审批或科主任授权的科副主任审批;三类手术:由科主任审批或科主任授权的科副主任审批四类手术:由科主任审批或科主任授权的科副主任审批(二) 高度风险手术。高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论、科主任签字同意后报医务科,由医务科负责人决定自行审批或提