榆中五中农村留守儿童生活调查问卷.doc

榆中五中农村留守儿童生活调查问卷.doc榆中五中农村留守儿童生活调查问卷(请你在符合实际情况的选项上画V)A、基本情况:性别:①男②女年龄:①0—6岁②6—14岁③14—18岁家庭生活环境:1、 你家打工的情况是?①父亲外出打工②母亲外出打工③父母双方都外出打工2、 你与谁住在一起?①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑等上辈⑤只有自己⑥其他C、学习情况:1、 你上课迟到过吗?①偶尔②有时③经常④没有2、 你逃过课吗?①偶尔②有时③经常④没有3、 你打过架吗?①偶尔②有时③经常④没有4、 你在学校的成绩如何?①屮等以上②屮等以下5、 是否有厌学情绪?①偶尔②有时③经常④没有6、 课外有没有进行学习辅导?①偶尔②有时③经常④没有7、 是否经常干农活和家务活?①偶尔②有时③经常④没有>D、心理状况:1、 当你遇到困难了你告诉谁?①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他2、 父亲(或母亲)不在家的生活,你是怎样认为的?①不适应②孤独无助③无所谓3、 如果父母中一个要外出,你多想谁留在身边?①母亲②父亲4、 你对父母外出打工是怎么想的?①理解②不希望父母外出打工5、 你想念在外打工的父母吗?①想念②不怎么想念榆中县第五中学留守学生调查问卷一、 基本信息调查姓名 性别 出生年月 现就读班级家庭住址 父母打工地点 联系电话二、 调查的内容基本情况调查()1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世()2、你的父母不在你身边时,你和谁生活在一起?A、祖父母(外祖父母)B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住()3、你父母外出打工,多久回来一次 A、一月B、半年C、一年D、一年以上()4、你每月花销有多少?A、100元以下B100—300元C、300-400元D、400元以上心理情况调查()5、与父母的沟通属于 A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通()6、你是否担心父母在外打工会岀事A、很担心B、有点担心C、不担心()7、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态()8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天13、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他()9、如呆考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力13、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行()10、你对学习的态度A、听老师话,十分刻苦B、听老师话,比较刻苦C、一般,不爱听老师话D、不努力,不爱听老师话()11、你觉得身边的人关心你吗?A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心()12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人()13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒,我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么祁不成功()14、喜欢上学吗?感谢老师吗?A、喜欢,感谢 不喜欢,但是感谢C、喜欢,不感谢D、不喜欢,不感谢()15、你感到孤独吗? A、经常13、有时C、不感道()16、你的烦恼主耍来自哪些方而?A、家庭B、同学C、老师D、学习()17、如果你未来的学习生活冃标和父母的意愿不一致时,你如何选择?A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲,自己作主C、主动与父母交流沟通,争取支持与理解()18、你愿意参加公益活动吗?A、愿意B、不愿意C、视情况而定()19、你认为雷锋精神过时了吗?A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡()20、你对自己的人生抱何种态度?A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观()21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”?)39、如果你上网,上网的主要冃的是什么A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、、不赞称C、视情况而定()22、你对在自己最不满意的地方?A、学习B、相貌C、健康D、性格E、朋友不多()23、你有知心册友吗?A、很多B、有,但不多C、没有D、无所谓()24、你认为冃前的留守学生心理状况是?A、心情舒畅,充满生气13、心情压抑,前途未卜C、刻苦学习,充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月,吃喝玩了等文凭()25、你对自己冃前的学习与生活状况:A、很满意B、不满意,想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合()26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价?A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价()27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友,你为了朋友把他打了一顿,造成重伤”是违纪还是犯罪?A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪学习情况调查()28、你最喜欢什么学科?A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理( )29、你有偏科的情况吗?A有一点B偏科严重C不会偏科( )30、你会拖欠学习任务吗?A偶尔B经常C不