三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表姓名性别年龄身份证号单位或参保地电话就诊医院名称电话医院级别病区(科室)床号住院号入院诊断出院诊断身份证复印件粘贴处经核对确认左边身份证件与住院患者一致,本次住院医疗费用___________元。经治医生(或科主任)签名年月日经治医院医保办(医务科)盖章(压左边证件复印件)签名:年月日报销类型(由报销人员确认):□异地安置□转院转诊□自行转院□其他附:参保人员报销须提供以下相关材料:1、基本材料:(1)患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件;(2)住院医疗费用发票原件;(3)住院费用汇总明细清单;(4)疾病诊断证明书;(5)出院记录(即出院小结);(6)长短期医嘱;(7)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印;(8)患者本人及代办人身份证复印件;2、外伤、异地就医等对象需另提供的材料:(1)因病情需要转外就医的,须提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》;(2)、未经转院住院治疗的人员须在住院之日起10日内到参保地的医保经办机构办理异地住院登记报备手续(可由所在单位或社会化管理机构或委托他人代办),提供住院病案首页、入院记录及门急诊病历;(3)、外伤患者需提供书面的受伤情况说明、《外伤性疾病确认书》、《保证书》、入院记录及门急诊病历。(三明市医疗保障基金管理中心待遇科)
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