附件3:阜阳师范大学学生疫情防控期间返校申请表姓名性别手机号码所在学院学号班级返校前居住地址宿舍信息校区生活区栋室拟返校时间返校方式(可以复选)□市内公交车□长途客车□火车□飞机□家人自驾返校行程概况个人承诺本人近14天内身体健康,符合学校返校要求。在返校途中,我将加强个人防护,配合沿途防疫检查,并如实报告行程情况。返校后,我将严格遵守学校疫情防控规定,服从学校管理。如有违反,本人愿承担相关责任与处分。本人签名:日期:年月日辅导员意见辅导员签名:日期:年月日学院意见党委(总支)书记签名:党委(总支)公章日期:年月日
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