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思瑞康治疗双相情感障碍案例分享扬州五台山医院医学心理科顾小扬 2017-1-11 2 一般情况概述一般情况概述 1 1、患者男性, 、患者男性, 38 38 岁,高中文化,技术工人,已岁,高中文化,技术工人,已婚。个性:急躁,好强,内向。婚。个性:急躁,好强,内向。 2 2、因乏力、高兴不起来两月于、因乏力、高兴不起来两月于 2003 2003 年年6 6月来我月来我院门诊院门诊。 2017-1-11 3 现病史(一) 现病史(一) ?? 2003 2003 年年4 4月起自感工作量大、比较劳累,以后月起自感工作量大、比较劳累,以后渐渐出现夜失眠,主要表现为早醒,凌晨渐渐出现夜失眠,主要表现为早醒,凌晨 3-4 3-4 时便醒来不能入眠。白天乏力,精力减退,无时便醒来不能入眠。白天乏力,精力减退,无愉快感,总认为自己没有把工作做好,自责。愉快感,总认为自己没有把工作做好,自责。有时烦躁不安。有过活着没有意义的想法,但有时烦躁不安。有过活着没有意义的想法,但无自弃行为。饮食不香,饮食量稍少。在家休无自弃行为。饮食不香,饮食量稍少。在家休息已月余。于息已月余。于 2003 2003 年年6 6月来我院门诊首诊。月来我院门诊首诊。 2017-1-11 4 既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史?既往史:体健,否认有重大疾病史。?个人史:高中文化水平。个性:内向。?家族史:母亲有精神失常史,具体情况不详。只知到目前为止,已经有三十年表现正常,未有精神病发作。 2017-1-11 5 体格及辅助检查体格及辅助检查?体格检查: 心率心率 88 88次次/ /分,律齐分,律齐,心肺听诊无异常发现。神经系统检查无异常发现。?脑电地形图检查结果未见异常。?血常规检查结果正常。?就诊前在综合性医院已经做多项检查,如肝肾功能、胸 X线片、头颅 CT 等,结果均正常。 2017-1-11 6 精神检查精神检查?神清,衣着一般,被动接触,问话能答,切题但较简短。表情愁苦,询问下能叙述病史,明显抑郁情绪,伴焦虑,烦躁不安,诉睡眠差, 入睡困难,梦多,易惊醒,早醒,自责。自知力不全,未发现幻觉妄想等怪异内容。 2017-1-11 7 临床诊断?MD-3 诊断标准诊断: ?符合症状标准 4项以上?符合严重程度标准?符合病程标准,已经患病两个月?符合排除标准,无器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍?诊断:无精神病性症状的抑郁症 2017-1-11 8 治疗及病情发展过程?处方:博乐欣 25mg , tid 。氯硝西泮 , qn 。舒必利 , bid 。服药后 2月后抑郁焦虑情绪症状消失,生活、工作、人际交往等能力恢复正常。再维持治疗三个月后逐渐减量至停药。 2017-1-11 9 治疗及病情发展过程? 2004 年7月,再次出现抑郁发作,表现同前。治疗以文拉法辛、舒必利、碳酸锂、氯硝西泮治疗。治疗过程及病情恢复与以往疗效相仿。?修正诊断:复发性抑郁症,目前为无精神病性症状的抑郁。 2017-1-11 10 治疗及病情发展过程? 2005 年5月,再次出现抑郁发作。经治疗痊愈。? 2006 年中有过三次抑郁发作,症状表现与以前相仿。症状较轻,起病有一些精神因素。? 2007 年有两次抑郁发作。病情严重程度较轻。?这几年中,每次发病便及时就诊治疗,以抗抑郁剂、心境稳定剂为主,其中调配过好几种药物,效果相仿。