内科金典病例分析样本.doc

心血管病例一病情介绍患者蒋昌荣,男,74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无显著诱因忽然出现心前区压榨样疼痛,呈连续性,程度难忍受,可向左肩部放射,伴有濒死感,伴大汗淋漓,面色苍白。无心悸气促,能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史,最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史,否认近期有重大外伤、手术史,否认血液疾病史。查体:℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚,急性痛苦面容,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺可闻及中等量小水泡音,对称,未闻干性罗音,心浊音界稍向左下扩大,心率95次/分,律齐,S1低钝,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。本患者临床特点?查体:℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚,急性痛苦面容,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺可闻及中等量小水泡音,对称,未闻干性罗音,心浊音界稍向左下扩大,心率95次/分,律齐,S1低钝,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。考虑诊疗为?要和哪些疾病相判别?首要做哪些检验帮助诊疗?综上,诊疗考虑为冠心病急性心肌梗死判别诊疗::心绞痛性质、部位和心肌梗死相同,但其疼痛程度没有心肌梗死猛烈,疼痛呈阵发性而非连续性,休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高,但症状缓解后恢复正常,肌红、肌钙蛋白、心肌酶通常不升高,有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高,但通常不超出正常两倍。故结合本患者临床症状特点及辅助检验可排除此诊疗。急性心包炎:急性心包炎也可有猛烈而持久心前区疼痛,但通常疼痛和发烧同时出现,呼吸和咳嗽时加重,有时可闻及心包摩擦音,全身症状不如心肌梗死显著。心电图表现为ST段弓背向下抬高,T波倒置,无异常Q波出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶通常不升高。故结合本患者临床症状特点及辅助检验可排除此诊疗。急性肺动脉栓塞:急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负荷急剧增加临床表现(颈静脉充盈、肝大、下肢水肿),心电图有I导联S波加深,III导联Q波显著T波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶通常不升高。行CTCA检验可明确诊疗。主动脉夹层:这类患者通常有高血压病史,有猛烈而持久胸痛,开始呈撕裂痛,后呈闷痛,常放射到背、肋、腹部、腰、下肢,两上肢血压和脉搏有显著差异。肌红、肌钙蛋白、心肌酶通常不升高。行CTCA检验可明确诊疗。急腹症:关键和表现为上腹部疼痛心肌梗死相判别,通常无心电图、肌红、肌钙蛋白、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶,腹部B超、腹部CT明确。怎样诊疗?一、通常诊疗1、休息:急性期12小时绝对卧床休息(被动翻身,床上大小便),假如没有并发症,二十四小时嘱患者在床上行肢体活动,第3天可下床活动。2、中流量吸氧。3、监测生命征。4、止痛。吗啡、度冷丁二、心肌再灌注诊疗关键有三种方法:①溶栓诊疗;②介入诊疗;③主动脉—冠状动脉旁路移植术三、溶栓诊疗适应症溶栓诊疗适应症:①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥2mV,肢导联≥1mV)或病史提醒急性心肌梗死伴左束支传导阻滞;②起病<12小时,年纪<75岁;③起病时间达12~二十四小时,但假如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高可考虑。溶栓诊疗禁忌症:①既往发生过出血性脑卒中患者,1年内发生过缺血性脑卒中患者;②颅内肿瘤;③近期(2~4周)有活动性内脏出血;④疑为动脉夹层;⑤严重未控制高血压(>180/110mmHg);⑥现在正在使用诊疗剂量抗凝药品或已知有出血倾向;⑦近期(<3周)外科大手术;近期(<2周)有在不能压迫部位大血管行穿刺术;⑧近期(2~4周)有创伤史或心肺复苏史。介入诊疗包含那些方法?急诊PTCA适应症?介入诊疗:急诊PTCA、支架植入术、补救性PCI、溶栓诊疗再通者PCI。急诊PTCA适应症:①心肌梗死患者;②有溶栓禁忌症患者;③心肌梗死并发心源性休克。(只处理引发此次症状相关血管)本患者选择哪种方法为好?综上,结合本患者临床特点及既往病史,既可行溶栓诊疗,也可行急诊PTCA。若病人就医医院有条件行PCI术,应首先急诊PTCA诊疗,若无首先行溶栓诊疗,再择期行PCI术。四、基础诊疗:ABCDE方案A:抗血小板聚集:阿司匹林、氯吡格雷;抗心绞痛:硝酸类制剂;ACEIB:预防心律失常,控制血压:倍她乐克、C:血脂水平控制,戒烟:她汀类降脂药品使用(立普妥)D:控制血糖、控制饮食E:合适体育锻炼,健康教育第二天凌晨患者忽然出现心悸、气促,不能平卧,烦躁,大汗淋漓,面色