2021年混合痔诊疗方案.doc

痔(混合痔)诊疗方案一、诊疗 (一)疾病诊疗 :参考中国中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》(ZY/-94)。  中医病名:痔(1)症状:①间歇性便血:特点为便时滴血、射血,量多、色鲜红,血不和粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。    ②脱垂:便后颗粒状肿物脱出肛外,早期可自行还纳,后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时全部可能脱出。③肛门不适感:包含肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛,可伴有粘液溢出。(2)体征:肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起,连成整体,质柔软,多在3、7、11点处。含有以上第(2)项加第(1)项中①或②,诊疗即可成立。 :参考中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制订“痔临床诊治指南”。    痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及动静脉吻合发生病理性改变和移位;外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生,依据组织病理特点,外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类;混合痔是内痔和对应部位外痔血管丛相互融合。(1)临床表现 内痔:关键临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。依据内痔症状,其严重程度分为4度。Ⅰ度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。Ⅳ度:可有便血;痔连续脱出或还纳后易脱出。 外痔:关键临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔:关键临床表现为内痔和外痔症状同时存在,严重时表现为环状痔脱出。(2)检验方法①肛门视诊:检验有没有内痔脱出,肛门周围有没有静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘,必需时可行蹲位检验。观察脱出内痔部位、大小和有没有出血及痔黏膜有没有充血水肿、糜烂和溃疡。    ②肛管直肠指诊:是关键检验方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常;对反复脱出Ⅲ、Ⅳ度内痔,指检有时可触及齿状线上纤维化痔组织。肛管直肠指诊能够排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。 ③肛门直肠镜:能够明确内痔部位、大小、数目和内痔表面黏膜有没有出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验:是排除全消化道肿瘤常见筛查手段。 ⑤全结肠镜检验:方便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年纪超出50岁者、大便隐血试验阳性和缺铁性贫血痔患者,提议行全结肠镜检验。 (二)证候诊疗 风伤肠络证:大便带血,滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。湿热下注证:便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,苔黄腻,脉弦数。气滞血瘀证:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛显著,舌质红,苔白,脉弦细涩。脾虚气陷证:肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需用手法还纳。便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。 二、诊疗方案(一)手术诊疗:混合痔外剥内扎术  :非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛,经非手术诊疗无效,影响正常工作和生活者。 (1)辅助检验:血常规、尿常规、便常规、凝血功效、肝功效、肾功效、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检验、心电图,必需时可行腹部超声及结肠镜检验。(2)局麻患者能够不禁食,采取其它麻醉须术前禁食4小时以上。 (3)术前局部备皮,排空直肠。 (4)填写手术知情同意书。 : (1)麻醉选择:通常采取局麻,必需时可采取腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。  (2)操作方法:麻醉满意后,合适扩肛,指诊及肛门镜全方面检验肛门情况,依据痔体大小及分布合理选择手术切口,弯钳提起外痔基底部,,做梭形切口,大弯钳提起并钳灾对应部位内痔,7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间肛门皮桥,修剪手术切口,结扎止血,油纱条纳肛,加压包扎固定。(1)依据相关麻醉情况处理。(2)无需禁食,但忌辛辣炙煿之品。(3)术后当日注意出血情况和小便情况,活动出血应立即处理,术后8小时未排小便应采取方法。(4)酌用润肠通便药品,预防便秘和粪便嵌塞。(5)酌用抗生素预防感染。(6)便后坐浴,换药,可选择肛肠综合诊疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪。(7)观察伤口情况,术后l周,应注意肛门功效情况,沣意有没有肛门狭窄。(二)中药坐浴熏洗 术后首次排便以后,辨证选择以清热利湿、消肿止痛为主中药坐浴熏洗,利于预防术后创面出血水肿、疼痛。推荐处方:蒲公英、生侧柏叶