2021年家庭医生签约服务协议.doc

附件1：
协议编号：□□□□-□□□□
农场全科医生（团体）签约服务协议书
（签约内容可自行增加）
甲方： 小区卫生服务中心（站） 全科医生（团体）
乙方：（家庭组员代表人）
家庭电话： 住址：
健康档案号： 身份证号：
家庭组员人数： 组员姓名：
甲、乙双方共同确定 全科医生（团体）为乙方家庭签约服务团体。
团体组员：
服务电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿标准，签署此协议，接收以下条款约定：
一、甲方作为服务提供者，在提供基础医疗和基础公共卫生服务基础上，向乙方提供以下个性化服务：
1、建立居民健康档案，开展个人健康评定及健康知识指导。
2、提供分类服务——依据居民健康情况和需求，关键是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。
□ 65周岁及以上老年人服务内容：每十二个月提供生活方法和健康情况评定1次、提供体格检验1次、提供常规辅助检验（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检验）1次，通知健康体检结果并进行对应健康指导。
□ 高血压患者服务内容：每十二个月提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 糖尿病患者服务内容：每十二个月提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康情况评定1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。
□ 0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。
□ 重性精神病人服务内容：为患者提供1次全方面健康评定，每十二个月提供4次随访并进行健康指导，每十二个月在患者病情许可情况下进行体格检验1次。
3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，