淮阴区家庭医生签约服务协议书.docx

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淮阴区家庭医生签约服务协议书

甲 方：___________________
乙 方：___________________
日 期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
甲方姓名：
家庭住址：
联系电话：
乙方代表：
家庭医生姓名： 联系 电话：
团队负责人姓名： ,联系电话：
管理指导单位：淮阴区王营社区卫生服务中心
为了更好地满足社区居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生 的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家 庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一） 基本服务
1、 基本医疗服务：社区常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳 定的慢性病进行规范化治疗指导。
2、 基本公共卫生服务：提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人 的服务。
3、 健康综合服务：签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况， 开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治 能力的患者及时转诊到其他上级医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭 康复指导服务。
（二） 升级服务
乙方在指导单位的帮助下，在基本服务的基础上为甲方提供下列服务:
序号
服务包类型
服务包子项目
收费标准
甲方签字确认
1
初级包
100元/户
2
尊贵服务包
300元/户
3
特 需
订制包
A
200元/户
B
500元/户
、接受签约服务的家庭成员
）丁与
与签约人关系
姓名
性别
出生年月
选择的服务包
或项目名称
本人
、权利与义务
（一） 甲方
1、 主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与家庭医生定好的服务项 目；监督签约服务内容的规范实施，及乙方在服务过程中的不规范行为。
2、 主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与 健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合