2021年新型农村合作医疗统筹补偿专题方案.doc

20XX年新型农村合作医疗统筹赔偿方案
为深化医药卫生体制改革，提升新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，依据财政部、人力资源社会保障部、卫生部《相关调整中央财政城镇居民基础医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核相关问题通知》（财社〔20XX〕285号）要求，结合本省实际，制订本方案。
一、提升筹资标准
20XX年起，各级财政对新农合补助标准从每人每十二个月200元提升到240元。其中中央财政每人每十二个月补助132元，地方财政每人每十二个月补助108元，对地方财政负担部分，省级和市县各负担50%，市县负担百分比由各市确定。
20XX年起，个人缴费标准由每人每十二个月50元提升到60元。
二、调整基金分配百分比
当年可支配新农合基金包含当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
（一）门诊统筹基金：根据当年统筹基金总额20%-30%分配，用于一般门诊和特殊病种大额门诊费用支出。
（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按要求提取风险基金外，其它基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。
（三）风险基金：年末按要求百分比提取风险基金，达成当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地域用于填补合作医疗基金非正常超支造成基金临时周转困难等专题贮备资金。动用风险基金时,由统筹地域经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐层上报,经省卫生厅会同省财政厅审定同意后方可动用。
三、提升新农合保障水平
（一）提升门诊统筹基金保障水平。
1、一般门诊全方面实施门诊统筹总额预付制度。
根据《相关规范做好门诊统筹总额预算付费工作通知》（晋卫农〔20XX〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付测算和实施工作，按要求将通常诊疗费采取总额预付方法纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实施统筹区域内跨乡跨村就诊赔偿。
门诊统筹赔偿百分比不低于60%，封顶线不低于100元。门诊统筹基金结余可结转下年使用，也可用于开展健康体检，体检对象由统筹地域结合当地实际，在60岁以上老年人、45岁以上妇女和14岁以下儿童参合农民中确定特定人群。也可由县级新农合经办机构申请，经同级卫生、财政部门同意，报请省级卫生、财政部门批复后转入住院统筹基金。
2、特殊病种大额门诊扩大病种范围。
20XX年起，各地列入大额门诊赔偿病种应不少于20种，病种范围可在省定30个病种中选择（见附件），赔偿百分比应不低于50%，封顶线不高于10000元。
（二）提升住院统筹基金保障水平。
1、调整住院赔偿方案。以医疗机构评审等级分类，省、市两级医疗机构赔偿标准由同级卫生行政部门确定。
医疗机构
一级甲等及以下
三级乙等及以下
三级甲等
乡镇卫生院及小区服务中心
县内
县外
起付线
50元-100元
200元-300元
500元
800元
赔偿百分比
80%-90%
70%-80%
65%
55%
注：省内各级定点医疗机构挂网，实施同级互认；省外医院赔偿百分比标准上不高于三级甲等赔偿标准；未评审等级定点医疗机构（包含营利性和非营利性），由各地结合实际确定赔偿标准。
2、合理扣