健康状况登记表格.docx

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健康状况登记表
姓 名
性 另S
□男 □女
出生日期
年 月 日
民 族
身份证号码
文化程度
职 业
婚姻状况
□已婚 □未婚 □离异 □丧偶
固定电话
手机
家庭住址
邮政编码
过敏史
□药物 □食物 □其他
血 型
□ A型 口 B型 口 0型 □ AB型 口 RH阴性 □其他特殊血型 □不清楚
睡 眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟
大小便
大便： 次/d ;有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁
小便： 次/d ;有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
生活事件
□丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活
□其他
体检状况
□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上
每年保健品方面
花费
□ 500 及以下 口 500-1999 □ 2000-2999 □ 3000-4999 □ 5000-9999 □ 10000 以
上
更关注哪一方面
保健
□心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健
康□减肥 □内分泌调节 □抗衰老
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
常用药物
备注
文化程度
职 业
电 话
电子邮件
住 址
遗传病史
□高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
护
理
查 体
体 温
C
脉搏
下/分
呼 吸
血 压
体 重
Kg
四肢活动
皮肤粘膜
青春痘;牛皮癣;色素沉着；水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块；蜘蛛痣； 溃疡及疤痕
心理状态
□开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念
疾病态度
□明朗 □不了解 □正确 □不正确
全身营养
情 况
□良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质
生 活 习 惯
饮 食
喜： 忌：
睡 眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟
大小便
大便： 次/d ；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁
小便： 次/d ；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗