建档立卡家庭经济困难学生家访记录表
学校名称：
家访记录人员：
记录时间： 2019 年 9 月
日
家访教师姓名
职务或任课
随访教师
科目
姓名
受访学生姓名 年级班级
受访家长姓名 联系电话
家访地址
家访形式 入户 电话 微信 家长会 其他
受访学生个人
基本情况及受
资助情况
受访学生家庭
基本情况
家长对学校、 教
育部门的意见
和建议
受访家长签名：
家庭所在村委
会意见
村委会负责人签名： 联系电话：
附件 2
建档立卡家庭经济困难学生家访活动情况统计表
单位名称（章） ：
年
月
日
被家访的学生
参与家访
家访对象总
被家访的
占家访对象总
的干部教
数
学生数
数比例（ %）
师数
入户家访数
占家访数比例（ %）
电话家访数
占家访数比例（ %）
家访形式
短信家访数
占家访数比例（ %）
统计
微信家访数
占家访数比例（ %）
家长会家访数
占家访数比例（ %）
其他家访数
占家访数比例（ %）
动员返校入学学生数
发现未享受扶贫政策学生数
征集家长意见和建议数
未 享 受 扶 贫
政 策 学 生 情
况说明：
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