11月普外科业务学习胃穿孔样稿.doc

普外科业务学习统计
时间
11月20日
下午:16：00—17：00
地点

主持人
副主任医师
主讲人

参与人员
胃穿孔 
  最多见于胃溃疡，是溃疡病最严重并发症，是一般外科最常见急腹症之一，常发生胃窦前壁小弯侧。溃疡穿孔发病率为全部溃疡病例5%~10%，约占溃疡病住院病例20%~30%，穿孔并出血约占10%。临床上急性穿孔多见，十二指肠溃疡急性穿孔发病率要多于胃穿孔，约占全部溃疡急性穿孔90%，青壮年多见，多发生十二指肠前壁。胃穿孔多见于50岁以上中老年，有少许病人为胃癌穿孔。穿孔发生含有季节性，冬季发生穿孔者最多。 
 疾病介绍 
  胃穿孔是胃部病变向深度发展，胃壁变薄，或加上胃腔内压力忽然增加，可向腹腔穿破，食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等含有化学性刺激胃肠内容物流入腹腔，造成猛烈腹痛，引发急性弥漫性腹膜炎。 
疾病分类 
溃疡病穿孔依据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔类型关键取决于溃疡部位，其次决定于溃疡发展进程和周围组织器官。溃疡在胃或十二指肠游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃和十二指肠内容物流入游离腹腔，引发急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部，这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡在胃或十二指肠后壁，在向深部发展时，多逐步和周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡，属于慢性穿孔。急性穿孔临床多见，其次是亚急性穿孔。
 
发病原因 
   胃穿孔关键见于胃溃疡穿孔，还有少许胃癌穿孔，偶见于洗胃、胃镜检验、腹部撞击等情况。 
发病机制及病理生理 
   急性溃疡穿孔关键原因是活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃腔和腹腔相通。溃疡穿孔后，含有食物、胃液、胆汁、胰液等胃十二指肠内容物流入腹腔，首先胃酸、胆汁等刺激引发化学性腹膜炎，产生猛烈连续性腹痛。数小时后，胃肠内容物流出降低，而腹膜刺激所致渗出液增加，胃肠流出物被稀释，腹痛可临时减轻。通常于8~12小时后，因为腹腔内细菌生长和繁殖，形成细菌性腹膜炎，引发肠麻痹、败血症及中毒性休克。慢性穿孔时因溃疡在向深部发展时，多逐步和周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡、胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘。 
临床表现 
   多有长久溃疡病史和近期加重病史，但约10%病人无明确溃疡病史。饮食不妥、情绪改变等可诱其发生。溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段：  第一阶段（早期） 骤发性猛烈腹痛，如刀割样，呈连续性或阵发性加重。疼痛初始在上腹部或剑突下，很快波及全腹，仍以上腹部为重，有时伴有肩背部放射。如胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹，可发生右下腹痛。因腹痛猛烈，可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等，常伴有恶心呕吐，可出现休克。  查体可见病人急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌担心可呈“木板样”强直，肝浊音界减小或消失提醒气腹存在。肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。  第二阶段（反应期） 穿孔后1~5小时，因患者腹腔渗出液增多，流入腹腔胃肠内容物被稀释，腹痛可临时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色和呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌动作，腹肌担心、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
  第三阶段（腹膜炎期） 在