保险经纪机构设立申请委托书（表 2）
受托人
基本情况
姓名
联系电话
性别
传真
身份证件
名称
身份证件
号码
E-mail
工作单位
通讯住址
邮政编码
受托人职责
受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构
相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领 取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。
非自然人股东
签章
自然人股东
签名
受托人承诺
本人承诺切实履行受托事项，并遵守相应的法律法规。
本人签名：
注：1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章，不得使用部门章；自然人股东签名处要
求本人签名；2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码； 3、更换受托人的，需
向保险监管部门提交新的保险经纪机构设立申请委托书。
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