医保智能审核系统方案.doc

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一、医保智能审核系统
1、系统成果模块
序号
项目及技能要求
1.
医保智能审核

医保规矩（系统内部分规矩）

自入院开始只有查抄无治疗连续天数

在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠

限儿童使用药品

限性别使用药品

药品限制特性项目

药品限病种使用

项目加收

诊疗时间不公道

临床联适用药禁忌

药品使用种类过多

诊疗使用超出病种范畴

统筹支持比例过高

病种限药品使用(范畴指定)

药品限新生儿支付治理

药品限中医医师支付治理

药品限医院级别支付治理

住院物理治疗项目疗程限制

限儿童使用项目

限性别使用项目

临床用药儿童禁忌

同一人月结算次数

医嘱和用度明细数量不比较

限工伤

限生育

限抢救药品

限项目公道时间范畴

单病种用度超标

大额单病种用度超标

限离休

限住院

限制出院带药

★审核库规矩大于便是120条以上，系统可以凭据院方需求自界说添加，定制，匹配日照现有两套运行系统并现场演示规矩库。

事前审核

★事前审核监控系统的主要成果是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规矩和超医保规矩的处方进行实时阐发并赐与警示，一旦出现超临床规矩、超医保规矩的药品或项目异常，系统将实时发出警示，淘汰或制止处方中的不公道用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部分对医保处方的审核事情效率。

事中审核

★医院医保科通过摆设事中审核阐发系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核阐发，并通过阐发结果，为医院医保科或医院治理者提供综合的多维度的医保处方阐发陈诉，从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的公道合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足公道、正当、合规，到达医保中心对公道诊疗的羁系要求。

事后追溯统计系统

★凭据事前，事中审核处理惩罚结果进行统计、查询。全息多维度查询信息。为医院治理追责、主管部分决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。
本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交换历程及处理惩罚结果等信息。

审核规矩维护
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