华法林应用指南.docx

华法林抗凝治疗的实际应用
用药参考
药物与临床
一、 作用机制
华法林的化学结构为3-（ a 一苯基丙酮）—4 一羟基香豆素。华法林（coumadin）通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型 （环氧化物 型）维生素K无法还原为有活性的还原型（氢醌型）维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素 K依赖性凝血因子H、％、/、 X的羧 化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段 （有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。
二、 药效学和药代动力学
华法林口服生物利用度好，起效和作用时间可以预测，在健康个体，口服 90分钟后血浓度达到高峰。消旋体的华法林半衰期为 36— 42
小时，在血浆中主要与白蛋白结合。
胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。
华法林几乎完全通过代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量的华法林以原型从尿排 出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。
华法林的剂量反应关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。
抗凝作用一般发生在给药后 24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至 72—96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。
急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少 4日后才可停用肝素类（维持INR于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法林
能达到有效抗栓水平。
三、 华法林的监测
使用华法林必须监测国际标准化比值 （INR）来调整用药剂量。INR=PTRISI，其中ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促凝活性 （敏感性）;
PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值。
华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原 （H ）的下降，其半衰期约为 72小时。由于因子叩和蛋白 C的半衰期短（6— 8小时），应用华法林后，因 子叩和蛋白C的水平很快下降，用药后早期测定的 PT（INR）主要反映血浆因子叩的水平，此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。换言之， 即便INR达到目标范围，由于因子H的水平尚未降低到有效水平，此时华法林的抗栓效果还未达标。
（一）华法林的用药和剂量调整
中国人华法林的初始剂量建议为 3mg;大于75岁的老年人和出血的高危患者应从 2mg开始，每天一次口服，目标 INR依病情而定，一
般为 2 . O 一 3. 0。
不推荐使用初始冲击量，否则可使起抗凝作用的蛋白 C活性迅速明显下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。
应了解病人的年龄、身体状况、患病史、治疗和用药史、生活习惯，尤其是否有血液病和出血病史。华法林的应用应该严格掌握适应证， 多数情况应停用阿司匹林。华法林应用得当虽然也很安全，但在医生没有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具备监测条件的地方不要用 华法林抗凝。变通的办法是固定小剂量不监测使用华法林，试验证明这种方法无效，也不是绝对安全。
用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1. 5以下，应该增加0. 5mg/d ;如果INR在1 . 5以上，可以暂时不 增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加 1mg/ d。我们的观察证明，起始剂量 2mg过小，会
增加达标需要的时间和增加测定 INR的次数。
根据INR值确定下次服用华法林的剂量，第 1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，
直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。
如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据 INR值和剂量调整情况确定下次观察 INR的时间。剂量调整应依
据INR值，每次增减的量为 O. 5—1mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找 INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的 INR
数值。如果以往INR 一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3 . 5〜4. 0,可以暂时不调整剂量，3—7天后再查INR。丨 NR测定也不宜过勤。
许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使 INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病
人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次 INR，以便及时调整药物剂量，维持 INR在治疗的目标范围以内。
（二）影响INR的部分因素
某些药物可通过抑制维生素 K依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中维生素 K
摄人和吸收的波动影响华法林的疗效。 肝功能不全使维生素 K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态如甲状腺功能亢
进增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。
维生素K能够拮抗华