项目名称
建设单位
法人代表
联系人
联系电话
传真
邮政编码
通讯地址
建设地点
立项审批部门
批准文号
建设性质
新建■ 改扩建□ 技改□
行业类别
及代码
占地面积
（平方米）
绿化面积（平方米）
总投资
（万元）
其中:环保投资(万元)
环保投资占总投资比例
总建筑面积
建设工期
工程内容及规模:
一、工程项目由来
二、工程概况
三、公用工程
四、总平面布置
五、节能设计
主要原辅料消耗、相关的原有污染现状及主要环境问题 表2
产品的主要原辅材料名称及年消耗数量
项目所在地原有污染情况及主要环境问题：
所在地自然环境社会环境简况 表3
自然环境简况
1 地形地貌
2地质、地貌
3 气象
4水文特征
5．植被及生物多样性
社会环境简况
1、行政区划及人口现状
2、社会经济结构
3、教育、文化及卫生
4、城市建设
区域基础建设
环境质量状况 表4
建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题
1．环境空气质量现状及评价
2水环境质量现状及评价
3声环境质量现状及评价
4生态环境
5环境敏感点
6环境保护目标
评价使用标准 表5
分类
大气
水
噪声
环境质量现状
环境质量标准
污染物排放标准
一、环境质量标准
1、大气环境质量标准
2、地表水环境质量标准
3、声环境质量标准
二、污染物排放标准
1、水污染物排放标准
2、大气污染物排放标准
3、噪声排放标准
工程分析 表6
一、工艺流程简述(图示)：
二、主要污染工序
工程建设可分为建设施工期和运营期两个时期加以分析。
(一)、施工期
(1) 废水
(2) 废气
（3）噪声与振动
（4）固废
(二)、营运期
(1) 废水
(2) 废气
（3）噪声
（4）固体废弃物
建设项目主要污染物产生及预计排放情况 表7
一、施工期
二、营运期
主要生态影响、保护措施及预防效果：
环境影响分析 表8
施工期环境影响及防治措施简要分析：
一、 施工期主要环境影响分析
1、施工废水影响及防治措施
2、施工噪声影响及防治措施
3、扬尘影响及防治措施
4、固体废物影响及防治措施
二、营运期环境影响分析
1、建设项目对周围环境的影响
2、营运期废水影响及防治措施
3、营运期废气影响及防治措施
4、 营运期固体废弃物影响及防治措施
三、居住环境适宜性评价
五、生态环境影响分析
六、项目选址合理性分析
七、规划功能布局合理性分析
八、“六项”原则符合性分析
（1）产业政策符合性分析
（2） 规划符合性
（3）清洁生产符合性
（4）污染物排放可达标性
（5）总量控制符合性原则
（6）维持环境质量原则符合性
建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 表9
理工艺流程图：
1、该项目生活污水和冲洗水处理工艺流程如下:
2、噪声处理流程
3、固体废物处理流程
4、废气治理工艺
污染物总量控制
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