门诊病历书写范例.docx

门诊病历书写范例
：
咽异物
年 xx 月 xx 日
食鱼后咽部异物感 3 小时
患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE ：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp: 咽异物
R：取出异物
签名：

xxx
签名：

xxx
急性会厌炎
XX年 XX月 XX日 XX 时 XX分
咽痛 5小时
患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

2 小时前患者感到咽痛加剧，

1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，
PE： T 38

0
C P100

次/ 分

R34

次 / 分

130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体

I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡
增生。
无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎
：
1． 留观，密切观察呼吸及生命体征
2． 向上级医师汇报
3． 静脉点滴抗生素及激素
4． 床旁备气管切开包
5． 病情平稳后行血常规检查
签名： xxx
急性咽炎

咽痛伴吞咽痛 X 天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面
无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一 肿大淋巴结 , 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1
、含片：草珊瑚含片
20# / 1# Tid
2
、抗生素：泰力特
X 6# / Qd
3
、中药清热解毒：双黄连
10支 X2
盒/ 1
支 Tid
签名： xxx
慢性咽炎

咽部异物感 6 月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完