高等学校学生家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证 号码
政治
面貌
、 、、/ 、八
入学刖
户口
口城镇口农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
口是口否
单亲
口是口否
烈士子女
口是口否
家庭 通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话 （区号） 一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情
琴况
。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 。
。家庭遭受突发意外事件： 。
。
家庭欠债情况： 。
其他情况:
。
签 早
学生本人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
填写说明：
（1） 《高等学校学生及家庭情况调查表》由教育部制作，需要申请认定家庭经济困难的学生必须要如实 填写《高等学校学生及家庭情况调查表》，并持该表到家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章, 以证明其家庭经济状况。
（2） 此表必须使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠笔和蓝色字迹无效。
（3） 此表不能使用传真件、复印件，必须是加盖鲜章的原件。
（4） 此表当年有效，一年一签。民政部门签署日期须为申请当年 7
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