附件 1 高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院(系): 专业: 年级: 学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)- 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元) 健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入(元) 。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。其他情况: 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)- 说明: 1 、该表每一个空格都必须填写完整,表中数据如有涂改,视为无效。 2、“家庭人均年收入”= 家庭成员“年收入(元)”相加/ 家庭成员人数,这几栏的数据一定要对应,并不许涂改。 3、家庭人均年收入/12 之后农村不超过 150 元(含 150 元), 城镇不超过 250 元(含 250 元)。4、“影响家庭经济状况有关信息”若没有此种情况,则填“无”,有若有,则详细填写。 5、“签章”一栏必须有签字( “学生本人”和“学生家长或监护人”签字后必须盖手印) ,盖公章。 6、“学生家庭所在地乡镇或街道民政部门”,此公章必须是政府部门的章,村委会和居委会的章无效。
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