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多发伤疾病护理常规新版
多发伤
一多发伤患者护理框架
热
八、、
入院介绍：工作人员、病 房环境、设施使用、规章制 度、告知提醒、同室患者
入院评估：入院护理评
*讲解病因、分类、病理生理、
病情时时观
帮活动、帮肢体锻炼
二多发伤患者护理方案
多发伤是指在同一伤因的打击下， 人体同时或相继有两
个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤， 其中之
一即使单独存在创伤也可能危及生命。 受伤部位可以是身体
的任何器官。
随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种
劳动机械化程度的提高，严重创伤伤员日益增多，已成为医 疗急诊中常见的急诊之一，因此多发伤急诊的研究已成为医 学界广泛关注的问题。
一多发伤患者入院时
【热心接】
责任护士在患者入院当天热心接待患者。
（入院介绍）告知患者如下内容：
1） 工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。
2） 病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公 室、污物间、消防通道、开水间。
3） 实施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物 柜、空调、卫生间。
4） 规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐 制度、外出请假制度。
5） 告知提醒：患者权利和义务、不得在病房内吸烟及 使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个 人财物。
（2）入院评估
1） 评估项目：责任护士采用入院护理评估表、 ADL评估
表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。
2） 护理措施：责任护士根据 ADL评分结果进行护理，
跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施， 留置
管路患者告知管路滑脱的防范措施。
3）专科评估
1） 气道的评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道的堵 塞，同时检查颈椎有无损伤。 迅速判断是否需要清除分泌物、 使用口咽通气管或紧急气管插管等措施。
2） 呼吸状态的评估：包括呼吸的节律、频率，面色情 况。根据情况以不同的吸氧方式或呼吸囊辅助呼吸，必要时 气管插管或气管切开。
3） 循环的评估：包括患者的血压、动脉搏动，末梢循 环的情况，判断失血的情况。
4） 神经系统的评估：判断意识有无异常。
二多发伤患者住院中
【耐心讲】
（1） 病因：分机械性的钝力和利器两大类。钝力包括 各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤 压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪弹伤 和爆炸伤。应当指出，平时多发伤的病因主要是交通事故。
（2） 分类
头颅伤 颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干 挫裂伤）。
颈部伤颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。
胸部伤 可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、 心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、器官损伤、膈
肌破裂等
腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂 （如肝破裂、脾破 裂、肾破裂等）。
骨盆等多处骨折由于骨折可能大出血而危及生命， 如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统 损伤等。
软组织伤 四肢或全身广泛撕裂伤。
（3）病理生理
致伤因素和临床特征：多发伤因创伤部位多，伤情严重， 组织破坏广泛，生理扰乱大；各种致伤因素引起不同的生理 特征。
机体应激反应剧烈：由于失血失液，导致低血容量性休 克，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾 上腺素，以保证心脑能得到较好的血液灌注。
高代谢状态：主要是由于失血性休克及创伤应急引起
的。
4）临床特点
、死亡率高
由于多发伤严重影响机体的生理功能， 此时机体处于全
面应激状态，其数个部位创伤的互相影响导致伤情迅速恶 化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死 亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。
、休克率高
多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚
至可直接干扰呼吸和循环功能而威胁生命。 特别是休克发生
率甚高。
、容易漏诊
多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤 和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在，而且大 多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的 损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。
、处理矛盾
多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺 序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医 务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累计脏器不同 和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时 机。
、容易感染
多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低， 而且伤
口大多是开放伤口。有些伤口污染特别严重，因而极其容易