参考指南,个体化.ppt

参考指南，个体化处理病人，使患者更大获益
河北唐山李庆林
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
20世纪中后期大约20年的时间，心血管疾病的治疗主要遵循经验医学模式。
60-70年代，北大医院心内科的诊疗常规中有“心痛定”可减轻心脏压力负荷，并推荐用于心力衰竭的治疗。含服心痛定快速降血压也经常用于医疗实践。
1985-2005年的20年时间，心血管医学临床用药方面最大的变化是从经验医学向循证医学的模式改变。
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
心律失常抑制试验CAST结论：持续使用抗心律失常药物患者的总死亡率和心律失常所致死亡均明显高于安慰剂组
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
CAST从根本上挑战了积极使用抗心律失常药物治疗室性期前收缩或非持续性室性心动过速的传统经验医学实践。
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
20世纪60-70年代，经静脉使用利多卡因是在急性心肌梗死早期预防室性心律失常的常规，但在与安慰剂对照的临床试验中显示，这种医疗实践无效而有害。
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
同一时期我国的多本教科书与学术著作都讲过，洋地黄药物和非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米可用于阵发性房颤的复律治疗，而随机的安慰剂对照研究表明无论复律的成功率，还是从给药到恢复为窦律的时间，治疗组与安慰剂对照组之间，没有差异。
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
经过临床试验的验证，人们寄予希望极大的用于治疗心力衰竭的非洋地黄类正性肌力药物被证实对死亡率无益，而经过25年的漫长验证，β阻滞剂终于从对慢性心衰的禁忌症转变为适应症。
现在，该类药物甚至有试验在用于急性心力衰竭的临床实践。
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
但是，需要强调循证医学并不排斥临床经验，临床试验和指南的原则是针对一类患者的一般原则，而临床医生面临的每一个患者都不尽相同，在临床上治疗每一个患者如何用药都必须个体化。
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
每一项临床试验都有特定的入选标准和诸多明确的除外标准，往往不包括老年患者，肾功能不全的患者，很少包括儿童患者，并且目前国际上大部分试验对象为白人，很少有亚裔或华裔。
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一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学
这些试验结果以及据此制定的指南在推广时，其适用范围应慎重。
临床上存在的问题极多，临床试验耗时耗资，不可能在短期内一一回答，大量的临床问题处于”灰区“，仍主要依靠医生的经验和根据已有研究的专家共识。
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