申请书
申请人：XXX,男，X年X月X日出生，X族，住所地XX X ,联系电话：XXX。
被申请人：……
诉讼请求：
……（写明保护申请人人身安全的措施。 可以表述如下：
一、禁止被申请人实施家庭暴力；二、禁止被申请人骚扰、
跟踪、接触申请人和其他近亲属；三、责令被申请人迁出申
请人住所；四、保护申请人人身安全的其他措施） 。
事实和理由：
……（写明有遭受家庭保利或者面临家庭暴力现实危险 的情形以及其他事实和理由）。
此致
广州市海珠区人民法院
申请人：（签名）
X X年X月X日1
'说明：本样式供当事人向本院申请人身安全保护令参考使用
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