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轮候号
NO：
申请时间
年 月 日
德 化 县 廉 租 住 房 申 请 表
（低收入住房困难家庭）
申 请 人： 身份证号码：
申请人工作单位或居住社区：

户籍所在社区： 镇 （社区）村委会
住宅电话： 办公电话：
移动电话： 邮编：
申请日期： 年 月 日
（本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。）
（本表一式3份）
德化县廉租住房工作领导小组办公室
承 诺 书
本人及参加申请廉租住房的全体共同申请人作出如下承诺和声明：
一、本人及全体共同申请人已熟知申请廉租住房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，五年内不得再次申请，并被依法追究责任；若已承租廉租住房，同意被收回和取消租金补贴，并按房屋租金标准全额缴交租金和退回已享受的所有租金补贴。
二、本人及全体共同申请人同意并授权，廉租住房等有关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。
三、本人及全体共同申请人均未申请或均已取消申请政府优惠政策住房，如有不实，同意被取消申请保障性住房资格。
本人及全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。
承诺人（申请人本人及全体共同申请人）：
①姓名（正楷）： 签名： 时间： 年 月 日
②姓名（正楷）： 签名： 时间： 年 月 日
③姓名（正楷）： 签名： 时间： 年 月 日
④姓名（正楷）： 签名： 时间： 年 月 日
⑤姓名（正楷）： 签名： 时间： 年 月
日
⑥姓名（正楷）： 签名： 时间： 年 月 日
一、申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写）
序号
称 谓
姓 名
性别
婚姻
状况
身 份 证 号 码
户籍所在地
派出所
取得
户籍方式
取得户籍
时间
①
本人
年 月 日
②
年 月 日
③
年 月 日
④
年 月 日
⑤
年 月 日
⑥
年 月 日
序号
月收入
（元）
年收入
（元）
工作单位或村居（全称）
电话
家庭成员构成
只计算符合户籍条件人员
①
□ 2人及以下户（申请一房型）
3人及以上户（申请二房型）
②