劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
XX市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称 ：
被鉴定人姓名：
身份证号码： 鉴定类别:
XX市劳动能力鉴定委员会制
-单位名称
（1寸或2 寸）
近期
免冠
照片
联系人
电话
V、/7、/ 、
诵信地址
| 口 丿 1 亠1 1 亠
t职 姓匕名
性别
丿17、一•一产工」1 1
联系电话
1工丿J Y
受伤时
寸间
是否参加 伤保险
1丿 J H
佑才1匚
」丨IJ
m 立
［甬信地址卜
A通信^地^址
■
主要受伤 和治疗经 过或职业 病史及申 请鉴定主 要原因
签字（盖章）：
Ai—▲ 1~~r ——
用人
单位
意见
签字（盖章）：
年 月 日
查
体 记 录
诊
断
专家签名：
检查时间：
年
月
日
根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工
伤与职业病致残等级》（GB/T
16180-2006 )
评
表B 类别
级 条，鉴定为 级；
审
表B 类别
级 条，鉴定为 级。
鉴
劳动功能障碍程度最终鉴定为：
级
疋
生活自理障碍程度为：
结
需要护理的项目：
论
专家签名：
年 月 日
劳动
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
能力
查， 同志劳动功能障碍程度为：
鉴定
生活自理障碍程度为：
委员
会鉴
偉）
定结论
年 月 日
填表说明
1、 本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、 申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、 工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、 职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
劳动鉴定报告书
姓名
性别
出生年月
(1年内1寸
劳动能力鉴定申请与病退申请表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
