基本公共卫生服务居民调查问卷样稿.doc

基础公共卫生服务居民调查问卷 （二）
认知、态度、行为调查、
市： 团： 调查人： 调查时间：
被调查人姓名： 性别： 年纪： 文化程度： 职业：
过去十二个月中，您及家人去过卫生院活卫生室吗？
A、从未去过； B、去过（1-3）次； C、（5次以上）
是否为您及您家人建立了健康档案？
有； B、没有； C、不知道有该项服务
建档时为您或您家人进行过无偿健康检验吗？
有； B、没有； C、不知道有该项服务
您取得过卫生院或卫生室发放健康检验吗?
有； B、没有； C、不知道有该项服务
5、-，您参与过健康知识讲座吗？
A、有； B、没有； C、不知道有该项服务
6、您对开展传染病防治服务评价怎样？
A、满意； B、通常； C、不满意； D、无法评价
7、卫生室为35岁以上前来就诊患者无偿测量血压吗？
A、有； B、没有； C、不知道有该项服务
8、卫生室为确诊高血压、糖尿病患者定时入户随访，并进行用药和健康生活方法指导吗？
A、有； B、没有； C、不知道有该项服务
9您所在地0-6岁儿童是否会定时收到接种各类疫苗通知，并到预防接种点无偿接种？
A、有； B、没有； C、不知道有该项服务
10、您对所在地预防接种工作评价怎样？
A、满意； B、通常； C、不满意； D、无法评价
11、卫生室是否对孕、产妇进行定时随访并进行无偿健康体检和健康指导？
A、有； B、没有； C、不知道有该项服务
12、据您了解，卫生院或卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有； B、没有； C、不知道有该项服务
13、您是否知道卫生院和卫生室实施药品“三统一”，零差价销售？
A、知道； B、不知道
14、您对本卫生室合作医疗报销程序是否满意？
A、满意； B、不满意
15、您对卫生室提供上述基础公共卫生服务总体评价
A、满意； B、通常； C、不满意； D、无法评价
基础公共卫生服务居民调查问卷 （二）
认知、态度、行为调查、
市： 团： 调查人： 调查时间：
被调查人姓名： 性别： 年纪： 文化程度： 职业：
您知道我团正在实施公共卫生均等化服务项目吗？
A、知道