健康筛查承诺书
尊敬的各位考生,根据有关法律法规规定,为了您和他人健康,请如实逐项填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究相关责任。
姓名: 性别:□男 □女 联系方式:
职位编码: 职位名称:
身份证号: 详细居住地址:
请详细阅读并完成以下问卷,请在“□”中划“√”
1. 体检前两周内您本人是否出现以下症状,请在相应“□”中划“√”。
□发 热(≥℃) □咳 嗽 □嗓子痛(咽痛)
□胸 闷 □腹痛 □腹泻 □头痛
□无上述症状 □其它症状
2. 体检前14天内你本人或者共同生活人员曾接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者人员?
□否 □是 最后接触时间: 月 日
3. 你本人或共同生活人员有疫情高、中风险区及境外旅居史?
□否 □是 涉及地: 省(国家) 市(城市),返蓉时间: 月 日
4. 你本人或共同生活人员曾接触过高、中风险区高危人员或境外抵蓉人员?
□否 □是 最后往来时间: 月 日
5. 你本人有其他需要说明的情况。
我已阅读本承诺书中所列事项,并保证以上填报内容准确真实。如有隐瞒或不实,本人愿意承担相关法律后果。
承诺人签名:
2020年 月 日
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