结核病门诊病历
书写基本规范
2011年
基本要求
·病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字、符号、图表、影像、切片等资料
的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检
查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,
并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行
为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、
规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,
需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水
的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病
历保存的要求。
病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用
外文。
·病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹
清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错
字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,
修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或
去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病
历的责任。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全
民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患
者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;
为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时
签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的
负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情
况的,应当将有关情况告知患者近亲属,
由患者近亲属签署知情同意书,并及时记
录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法
签署同意书的,由患者的法定代理人或者
关系人签署同意书。
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