乙肝病例报告卡附卡.doc

乙肝病例报告卡附卡.doc乙肝病例报告卡附卡
1、 HBsAg阳性时间：D>6个月 匚］6个月内由阴性转为阳性 □既往未检测或结果不详
2、 首次出现乙肝症状和体征的时间： 年 月 □无症状 □不详
3、 本次 AUT： U/L
4、 抗・HBc IgMl： 1000稀释检测结果：□阳性 □阴性 □未测
5、 肝组织穿刺检测结果：□急性病变 □慢性病变 □未测
6、 恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转：□是 □否 □未测
7、 密切接触者有无相同症状：□无 □有
乙肝病例个案调查表
病例编号：（传染病报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
调查单位所在县（区）编码：510722
调查单位类别：①医疗机构②疾控机构
调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级
第一部分基本情况
A1患者姓名： （患儿家长姓名： ）
A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦其它（请注明）
A3文化程度：①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上
A4婚姻：①未婚②匕婚③离异④同居⑤丧偶
A5集体居住地址： ,联系电话：
A6居住地类型：①城镇②农村
A7诊断单位级别：①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院
A8实验室检测结果：
A8. 1 HBsAg阳性时间：
①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③既往未检测或结果不详
A& 2首次出现乙肝症状和体征的时间：① 年—月 ②无症状
A& 3 本次 ALT： U/L
A&4抗-HBcIgMl： 1000检测结果：①阳性 ②阴性 ③未测
：①急性病变②慢性病变③未测
第二部分既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
Bl. 1是否接种过乙肝疫苗吗？①否 ②是 ③不清楚
B1. 2如接种过乙肝疫苗，打过儿针？①1针 ②2针***@3针 ④超过3针 ⑤记不清
B1. 3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？）
第一针：
年
月
日
第二针：
年
月
日
第三针：
年
月
日
131. 4接种乙肝疫苗最后一针1〜2月后，是否检测过抗-HBs?①阴性②阳性③不清楚
131. 5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？①未接种过②接种过③不清楚
131. 6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？ 年—月 日
B2既往肝病史
B2. 1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病” ？
①否②甲肝③乙肝④丙肝⑤戊肝⑥肝硬化⑦肝癌⑧酒精性肝病⑨其他（注明： ）
第三部分 急性乙肝病例危险因素暴露史（半年以内）
C1日常密切接触者中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？①无②有③不详
C1. 1如有，是谁？（可多选）
①母亲②父亲③配偶④性伴侣⑤子女⑥兄弟姐妹⑦其他（请注明： ）
C2是否与他人共用剃须刀？ ①否②是③不知道
C3是否与他人共用牙刷？ ①否 ②是③不知道
C4有无手术治疗史： ①无②有（医院 ）③不清楚
C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史： ①无②有（医院 ）③不清楚
C6有无内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史：
①无②有（医院 ）③不清楚
C7有无输血（或血制品）史： ①无 ②有（医院 ）③不清楚
C8有无