孕妇营养健康调查问卷.doc

孕妇营养健康调查问卷
A 一般信息
1。个人基本信息 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　　 　　请在相应位置打“√"
姓名:
性别: 　　□ 男 　 □　女
出生日期：
电话:
民族：
宗教信仰：
职业:
血型:
建档地点：
建档时间:
现在是怀孕第　 周
2。基本体格信息
身高（米）：
体重(千克）:
腰围（厘米）：
BMI指数:
血压：第一次: 　　第二次：　　 　第三次:
臀围（厘米）：
腰臀比：
视力：左眼: 　 右眼:
听力：
四肢：
脊柱颈椎:
B 疾病、家族遗传史及用药史
,诊断年月请填写具体日期 　 　　 　 　　　 　 　
疾病名称
是
否
诊断年月
贫血
□
□
结核病
□
□
心脏病
□
□
肾脏病
□
□
高血压
□
□
高血脂
□
□
肝脏疾病
□
□
糖尿病
□
□
膀胱炎、肾盂肾炎
□
□
性病
□
□
皮肤病
□
□
慢性胃炎
□
□
胰腺炎
□
□
胆囊炎
□
□
阑尾炎
□
□
子宫肌瘤
□
□
卵巢囊肿
□
□
哮喘
□
□
痔疮
□
□
心理疾病（包括抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等)
□
□
其它疾病（写出具体名称)
有无近亲史?□ 有 □ 没有 　
目前服用的主要药物：
有没有做过手术?□ 有 □　没有
药物过敏史：□ 无 □ 有 　药名:
食物过敏史:□ 无 　 □ 有 　　 食物名称:
其他过敏原：□ 无　　 □ 有　 　 过敏原名称:
一个月之内的不适感觉：
２。您怀孕前的最后一次体检是什么时候？□从未体检过 　□一年前 □3个月前 □2个月前 □１个月前　　□1周前　 □刚刚
3．此次怀孕是第　　 次。之前是否有过流产？ □ 是　　 □ 否
4。此次怀孕属于 □计划怀孕 　□意外怀孕
,您参加了　 次产前检查? 　 　　 　　　 　 　　　　
6。在怀孕期间,您是否患有贫血？□不贫血　□轻度贫血 □中度贫血 □重度贫血 □贫血但程度不祥　□不清楚
7。您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？
　　7。1叶酸制剂 　 　　□否 □是 □不清楚 　 　
　 　　 　 □否　　 □是 □不清楚　　　 　
　 　　 　 　□否　 □是 　　　□不清楚 　 　 　 ﻫ　　7。４碘制剂　　　　 　□否 □是 　 □不清楚
７。5复合维生素 　 　□否 　 　□是　　 □不清楚　 　 　
　 7．6鱼肝油 　 　 □否 　　 □是 □不清楚　　 　　　
:ﻫ 8。１小腿痉挛 　 □否 　　□是 　 □不清楚 　　 　　
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