马武中心卫生院体格检查表
姓 名
性别
出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
外科
身 高
Cm
体 重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
其他
内
科
血 压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏 及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
其 它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日
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