No: Y-04 卫生许可证申请书
申请单位：
申请日期：
申请单位
经济性质
单位地址
电 话
法定代表人口 负责人□
职工人数
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书
号
原卫生许可证号
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号 材料名称 页数
卫生设施简述:
收到申请表日期： 年 月 日 收件人签名：
受理意见：
签名 年 月 日
审核、审批意见：
签名 （公章） 年 月 日
发证日期 年 月 日 许可证印刷序号：
许可证编号：
有效期限 年 月 日至 年 月 日
领证人签名：
年 月 日
卫生信誉等级: 备
原证号：
注
（审批机关填写此页）
填 写 说 明
1、 本书由申请者填写后交所在地政务服务中心卫计局窗口。
2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填 写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 呈报申请书时，必须按照国家有关法律法规规定的申报材料（详细请参考政务中心《服 务指南》提要）
5、 申请书填写一份。
6、 在填写法定代表人、负责人一栏时，请直接在相应称谓后的“□”内打“ V”。
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