工亡职工亲属关系和供养关系诚信承诺书
工亡职工姓名： ，居民身份证号码： ，
与（姓名） ，居民身份证号码： ，
系 关系，并由工亡职工提供主要生活来源。
与（姓名） ，居民身份证号码： ，
系 关系；并由工亡职工提供主要生活来源。
与（姓名） ，居民身份证号码： ，
系 关系；并由工亡职工提供主要生活来源。
与（姓名） ，居民身份证号码： ，
系 关系；并由工亡职工提供主要生活来源。
与（姓名） ，居民身份证号码： ，
系 关系；并由工亡职工提供主要生活来源。
与（姓名） ，居民身份证号码： ，
系 关系；并由工亡职工提供主要生活来源。
现申请享受工伤保险供养亲属抚恤金待遇，并承诺以上事项真实准确，如有虚假信息，愿承担相关法律责任。
承诺人（签字）：亲属1： 亲属2： 亲属3：
亲属4： 亲属5： 亲属6：
用人单位（公章）：
年 月 日
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