农民专业合作社调查问卷.doc

农民专业合作社调查问卷
调查日期__________问卷编号___________ 
尊敬的先生、女士：
您好！我们是山西财经大学的学生。我们正在进行一项学术研究的调查工作，希望得到您的支持和合作。这是一份有关农民专业合作社组织行为情况的调查问卷，调查目的在于了解农民专业合作社的基本情况及发展现状。您宝贵的回答将对本研究分析有重要贡献。感谢您在百忙之中为我们填答这份问卷。
 一、 合作社的基本情况 
1、 合作社的名称：__________________________________________________ 
2、 合作社创立的年份：________________ 
3、 是否在工商部门注册： 是 □ 否 □ 
4、 牵头发起人身份：（ ）
① 村级干部 ② 基层农技服务组织 ③ 社会团体法人代表
④ 企业法人代表 ⑤ 能人 ⑥ 其他
5、现有成员数：（ ）
① 50人以下  ② 50—100人 ③ 100—300人 ④ 300—500人 ⑤ 500人以上
6、是否有团体成员：是 □ 否 □ ； 团体成员身份：（ ）
① 企业 ② 事业单位 ③ 社会团体 ④ 科研院所 ⑤ 其他
7、成员出资总额：_________ 
8、成员出自形式：（ ）
① 货币出资，占成员出资总数比例：______ ② 实物出资，所占比例：_________ 
③ 土地出资，所占比例：_________  ④ 技术、知识产权抵资，所占比例：_________
 
⑤ 其他，所占比例：_________ 
9、未出资成员所占成员总数比例：_________ 
10、成员分布范围：（ ）
① 村内 ② 乡内 ③ 市、县内 ④ 省、区、直辖市内 ⑤ 跨省、区、直辖市
11、合作社带动非成员农户数：（ ）
① 100户以下 ② 100—300户 ③ 300—500户 ④ 500户以上
12、合作社经营服务内容：
① 产销一体化服务 ② 生产技术服务 ③ 提供农资服务为主
④ 销售农产品服务为主 ⑤ 加工农产品销售服务为主 ⑥ 其他
 13、在同一个乡镇内是否有经营同类农产品的同行： 是 □ 否 □ 
二、 组织机构构成情况
1、是否设有理事会：是 □ 否 □ 
理事会成员人数：① 3人以下 ② 3—5人 ③ 5—7人 ④ 7人以上 ⑤ 11人以上
2、是否设有监事会：是 □ 否 □ 
监事会成员人数：① 3人以下 ② 3—5人 ③ 5—7人 ④ 7人以上
是否设有执行监事：是 □ 否 □ 
3、是否召开过成员大会：是 □ 否 □ 
召开成员大会次数：①每季度1次 ②每年1次 ③每年2次 ④遇重大事项时召开
4、是否设立成员代表大会：是 □ 否 □ 
召开成员代表大会频率：①每季度1次 ②每年1次 ③每年2次 ④遇重大事项时召开
5、是否单独设立了经营管理部门：是 □ 否 □ 
单独设立的经营管理部门有（ ） 只设置了专门的负责人，包括（ ）
① 销售部 部门人员总数______