协议书
甲方（用人单位）：
地址：
项目部负贵人：
乙方（劳动者）： ，年 月 日出生， 族
身份证号码：
工人 （以下简称乙方）于2016年1月在工地作业时，意外被
路缘石砸伤，造成左脚脚掌骨折。为妥善解决伤者所发生的医疗、生活费 用，甲乙双方本着平等协商、互谅互助的原则，依据相关法律规定，经协 商达成协议如下，共同遵守：
1、 该事故所发生的一切医药费用到本协议签订之日为止，医药费用全 部由甲方报销支付，自本协议签订之日起甲方不再接受乙方任何医药及生 活、误工等补偿要求。
2、 双方经友好协商，同意由甲方一次性支付给乙方人民币
的医疗生活补偿费，自签订本协议之日起三日内付清。
3、 协议双方签字后生效。补偿款支付到位后，乙方自行承担今后的医 疗费用并就此事件不得再提出任何补偿要求，同时甲方不再承担任何责任 或任何可能发生的费用。
4、 费用支付后双方不得提请诉讼和其他仲裁。
甲方（项目部）： 乙方（劳动者）：
项目负责人：
班组负责人：
签订日期：2016年 月曰 签订日期：2016年 月 日
本人 W 2016年1月在福建博业建设集团有限公司翔安亭洋
路市政工程项目部因工受伤，今收到该工程项目部支付给本人工伤赔偿费 用共计现金人民币 元（大写: ）。本人于2016年 月 日
收到甲方支付的赔偿费，以此为据。
此据
收款人：
2016年 月 日
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