常州市武进区随行十六周岁以下流动儿童信息登记表.doc

常州市武进区随行十六周岁以下流动儿童信息登记表
儿童基本信息
姓名

性别
□男□女
照片
公民身份号码
出生日期
年月日
民族

户籍地址
___________ 省(直辖市)___________ 市________ 县(区)
详细地址_______________________________________________
固定电话__________________邮编__________________
是否入学
□是□否
入学时间
年月日
就读学校

学校地址

学段
□学前段□小学□初中□高中
接种疫苗
□是□否
重大疾病
□是□否
疾病情况:
孩次

来本市日期
年月日
暂住地址
________________ 区(县)_______________ 乡(镇)________________ 居(村)委会
________________ 街(路、巷、弄)____________号( 门牌) _____________________( 幢、单元、室)
母亲
姓名

联系电话

公民身份号码

户籍地址
___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区)
详细地址___________________________________________________________
父亲
姓名

联系电话

公民身份号码

户籍地址
___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区)
详细地址___________________________________________________________
其他监护人
姓名

联系电话

与监护人关系
公民身份号码

户籍地址
___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区)
详细地址___________________________________________________________
填表人: 填表日期: 年月日
常州市综治委流动人口服务管理工作领导小组常州市公安局监制
填表说明
本表采集对象为居住在本区的16周岁以下非本市户籍儿童,每人对应一张登记表。
1、表格上所有加黑的粗体字段为必填项,必须填写完整、准确;其他不是必填项的内容,可根据实际情况进行选择性填写。
对于有选择项的项目,即字典项,在对应项目前打“√”,此类项目只能单项选择。
填写登记表时需张贴随行儿童近期一寸免冠照片一张。
母亲、父亲、其他监护人必须填写其中一项。
姓名、性别、出生日期、民族、公民身份证号码填写须与身份证上信息一致。
民族为字典项,根据实际民族填写:汉族、蒙古族、回族……不详、外籍人员、无国籍