延迟开学期间学生健康记录卡
所在学校：
班级：
姓名：
家庭地址：
目前所在地：
假期是否到过湖北：
回到宿迁日期：
年
月
日（没到过不用填）
假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员：
接触日期：
年
月
日（没接触过不用填）
假期离开宿迁前往过最远的地方：
省
市，回到宿迁日期：
年
月
日
学生身体状况
家人身
接触的
学生身体状况
家人身
接触的
日期
行踪去向
下午体温
体状况
日期
上午体温
下午体温
行踪去向
外来人员
上午体温
外来人员
体状况
3月24日
4月4日
3月25日
4月5日
3月26日
4月6日
3月27日
4月7日
3月28日
4月8日
3月29日
4月9日
3月30日
4月10日
3月31日
4月11日
4月1日
4月12日
4月2日
4月13日
4月3日
4月14日
本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话：
1．本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。
2．本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。
3．每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到时交班主任，由学校收集保存。
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