上消化道出血查房.ppt

上消化道出血查房




查房目的




查房流程
责任护士汇报病史
1
2
3
4
病情分析阐述
相关知识链接提问、讨论
查房小结
简要病史(一)
一般情况：患者 、9床、、男、34岁、住院号：1408 医保病人、海南人，自由职业、已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持良好。
入院日期：2014-10-2
出院日期：2014-10-12
中医诊断：呕血（湿热内蕴）
西医诊断：上消化道出血
简要病史 （二）
主诉：呕血，排柏油样便4小时
现病史：患者4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血性液150ml，排柏油样稀烂便70ml。伴有心悸，头晕，，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏寒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血”收入院。
即往史：患者患有乙肝10年余
家族史：无特殊
简要病史 （三）
体 格 检 查:T:℃，P:100次/分，R:16次/分 BP:106/64mmHg
望：舌质红
闻：无气味
问：无特殊
切：脉滑
简要病史 （四）
专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无叩击痛，胆囊触痛征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音4-5次/分。
辅助检查:：。（餐后）
：正常
简要病史 （五）
治疗经过：给予西咪替丁抑酸护胃，血凝酶止血，头孢呋辛抗炎及营养支持治疗。
护理诊断
体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。
活动无耐力：与血容量减少有关。
清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。
排便异常：与上消化道出血有关。
焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。
潜在并发症：窒息。