健康申报表.doc

健康申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
出发地
省 市 县（区） 乡镇（街道） 村
出发时间
到达时间
交通出行方式
汽车口 火车口
飞机口 自驾口
车次，班次、航班号、中转信息及座位号
是否有发热、咳嗽、胸闷等症状
是口
否口
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是口
否口
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是口
否口
过去14天是否与来自疫情重点地区(确诊病例超过500例的省份)人员有密切接触
是口
否口
过去14天是否去过疫情重点地区(确诊病例超过500例的省份）
是口
否口
是否被留验站集中隔离观察
是口
否口
如存在以上任意一种情况。请详细说明:
本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人： 监护人：
年 月 日
说明:、丁香园等网站查询。
:根据《刑法》第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役:后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
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