医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作样本.doc

穗医管〔〕23号
相关印发《广州市医疗保险一般疾病住院基础医疗费用年度清算操作措施》通知
各处室、 分局:
现将《广州市医疗保险一般疾病住院基础医疗费用年度清算操作措施》印发给你们, 请遵照实施, 实施中如有问题请立即向定点管理处反应。
二〇一〇年六月八日
广州市医疗保险一般疾病住院基础
医疗费用年度清算操作措施
为正确、 有序实施本市社会医疗保险医疗费用年度清算工作, 依据《广州市社会医疗保险医疗费用结算措施》(穗劳社医〔〕3号), 制订本操作措施。
一、 适用范围
（一）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算按平均费用定额方法结算（含年度人次平均费用定额结算方法和按床日平均费用定额结算方法）一般疾病住院基础医疗费用;
（二）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算按医疗服务项目方法结算一般疾病住院基础医疗费用。
二、 组织实施机构及职责
（一）组织实施机构
主管领导: 何继明副局长
牵头处室: 结算处
帮助处室: 医保审核处、 监督处、 综合处、 计财处、 定点管理处、 直属分局
（二）工作职责
结算处: 年度清算牵头部门, 具体负责年度清算工作总体协调及组织实施工作、 年度清算数据采集、 结算人次核定、 确定自费率、 费用计算、 清算结果反馈及报批、 资料归档。
医保审核处: 负责组织大额医疗费评审、 年度随机抽查病例教授评审工作, 确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。
监督处: 负责组织对各医疗机构年度综合考评工作, 确定年度综合考评得分。
综合处: 帮助医疗费结算处提交系统数据统计需求, 提取、 处理相关医疗费用数据。
计财处: 要求时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。
定点管理处: 帮助医疗费结算四处理年度清算存在问题。
直属分局: 帮助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。
三、 工作内容立即间安排
年度清算工作标准上从每十二个月6月开启, 自完成6月份月度结算后60个工作日内完成全部结算、 拨付工作, 具体工作内容立即间安排以下:
（一）工作准备。 每十二个月6月底前各责任处室依据工作职责和现在医疗机构实际情况,在做好调研和沟通基础上,和各直属分局共同配合,制订并完成年
度清算具体工作计划等准备工作;
全方面完成当年各月份月度结算和支付, 以定点医疗机构为单位, 分别逐月累计其月度结算支付数据, 作为年度清算基础数据。 各定点医疗机构各月月度结算暂缓支付超定额费用, 作为年度清算资金确保,按年度清算结果多退少补。
（二）印发通知。 结算处完成6月月度结算工作后, 8月20日前牵头组织通知相关定点医疗机构申报并查对年度清算资料;
（三）采集年度清算相关数据, 核定结算人次。 结算处采集大额人次及费用、 住院零星报销人次及费用、 需补拨补扣人次及费用等数据, 核定整年结算人次。
（四）确定各医疗机构年度参保人总体自费率。 9月10日前结算处汇总医疗机构整年参保人一般疾病住院医疗费用情况, 确定各医疗机构年度参保人总体自费率。 总体自费率计算公式见附件
2。
（五）组织随机抽查病例教授评审工作。 医保审核处依据《广州市社会医疗保险医疗费随机抽查病例评审方法（试行）》（附件3）完成对相关定点医疗机构病例抽查及教授评审工作, 并确定每所定点医疗机构病例评审分数。 医保审核处于9月15日前, 将评审结果交接给医疗费结算处。
（六）确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。 医保审核处汇总各医疗机构整年大额医疗费用教授评审分数及随机抽查病例教授评审得分, 确定年度清算总体平均得分, 并于9月15日前, 将评审结果交接给结算处。
（七）实施年度综合考评工作。 监督处依据《相关实施定点医药机构综合考评制度通知》完成对相关定点医疗机构年度综合考评工作, 确定各医院综合考评得分, 并于9月15日前, 将考评结果交接给医疗费结算处。
（八）完成年度预清算并反馈各医疗机构。 9月30日前结算处汇总年度费用、 总体自费率、 大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分、 年度综合考评得分等数据, 按《广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式和方法》（详见附件1）, 生成清算支付数据及年度清算审核支付表初稿; 将预清算结果反馈医疗机构, 并依据合理意见调整清算结果。
（九）年度清算结果报局领导审定, 以局名义呈报市人力资源社会保障局领导核准。 10月10日前结算处将确定年度清算审核支付表及汇总表呈局领导审定, 由办公室以局名义行文报市局领导核准。
（十）年度清算资金拨付。 结算处于10月中旬将支付结果交接给计财处,