病历书写规范与.pptx

病历书写的意义
真实反映患者病情
反映医疗质量、学术水平和管理水平
判定法律责任的重要依据
医疗保险付费的凭据
医院等级评审的基础资料
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例
执业医师法
关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
中国大陆 复印病历中的客观资料
中国台湾 复印病历中的客观资料
法国 复印
美国 查阅、复印
荷兰 查阅、复印
瑞典 查阅、复印
意大利 查阅、复印
比利时 查阅、复印
医疗核心制度
首诊负责制
三级医师查房制度
疑难病例讨论制度
会诊制度
危重患者抢救制度
手术分级制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度
分级护理制度
查对制度
病历书基本规范与管理制度
交接班制度
临床用血审核制度
病人知情同意书管理制度
转院转科制度
临床药事管理制度
麻醉精神药品处方管理制度
病历书写相关规定
核心医疗制度在病历中的体现
四川省住院病历评分标准
病历书写注意事项
用中文书写，使用规范用语
无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写
内容真实完整，重点突出
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写
出现错字时,用双横线划在错字上
不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
所有情况下都能划双横线进行修改吗？
多处修改的病历的证据作用如何？
病历书写注意事项
医嘱不能划双横线修改！
需修改时：
用红笔注明“取消”字样，并签名
其他不能划双横线修改的记录及内容……
病历书写注意事项
实录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期
若修改内容较多，应将该记录重抄
上级医师应用红笔审改实录后，应主动请带教老师审签
病历中不得摹仿他人或代替他人签名
术语及用语辨析
心肺腹未见异常
继观/继观病变
生命体征平稳
COPD，SLE
待上级医师查房
慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病
诊疗计划：完善各项检查