肠结核合并肠外瘘的外科治疗.ppt

肠结核合并肠外瘘的外科治疗
肠结核合并肠外瘘的外科治疗肠结核合并肠外瘘的外科治疗1、全身症状：起病缓慢，常有微热、乏力、盗汗、食欲不振等结核中毒症状。
2、腹部症状：腹部隐痛或钝痛，腹胀、腹泻、腹部肿块、肠梗阻、腹膜炎及腹壁瘘道外口等征象。
3、患者同时有不同程度的水、电解质及酸碱平衡紊乱和低蛋白血症等内环境失衡表现，如缺水、浮肿和消瘦，常可引起肠袢间脓肿、瘘口周围脓肿而出现体温、血象升高等感染症状，严重者可引起脓毒症，最后可致多器官功能障碍。
1、全身症状：起病缓慢，常有微热、乏力、盗汗、食欲不振等结核中毒症状。
2、腹部症状：腹部隐痛或钝痛，腹胀、腹泻、腹部肿块、肠梗阻、腹膜炎及腹壁瘘道外口等征象。
3、患者同时有不同程度的水、电解质及酸碱平衡紊乱和低蛋白血症等内环境失衡表现，如缺水、浮肿和消瘦，常可引起肠袢间脓肿、瘘口周围脓肿而出现体温、血象升高等感染症状，严重者可引起脓毒症，最后可致多器官功能障碍。
一、实验室常规检查（血常规、肝肾功及电解质等）二、为了解瘘道结构的检查
1、口服染料（亚甲蓝等），定时（如每15min）观察创口，及时记录染料排出时间及排除量。排出时间粗略判断瘘的部位，排出量初步估计瘘口大小。适用于瘘管形成初期。
2、瘘管造影，适用于瘘道已经形成的病例，有助于明确瘘的部位，大小，瘘管长短，走形及脓腔范围，还可以了解与肠瘘有关的部分肠襻的情况。
3、胃肠道钡剂造影，了解全消化道的情况。
4、瘘组织病例活检，是否有结核、肿瘤等情况。
5、B超和/或CT检查，有助于深部脓肿、积液或占位，必要时可行B超定位下穿刺证实。
6、手术探查，适用于以上检查不能明确的病例。
1、纠正内稳态失衡；
2、控制感染，正规抗痨治疗；
3、加强瘘口管理；
4、重视营养支持；
5、维护重要器官功能；
6、防治并发症；
7、设法关闭瘘口。
1、第一阶段，肠外瘘发现后一周以内。有效的引流，将漏出的肠液及时的引出腹腔外，辅以控制感染，纠正内稳态失衡及肠外营养支持，监测重要器官功能，瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理。反之，发现后即进行局部缝合或开腹缝合或做短路手术，结果扩散了腹腔感染，扩大了瘘口，是病情更复杂、严重。
2、第二阶段，肠外瘘发生后一周至一个月。多数患者能在一个月内愈合，高位小肠瘘愈合时间3-4周，低位小肠瘘愈合时间4-6周，结肠瘘愈合时间8周左右。
在走向康复患者治疗重点：继续加强引流，营养支持，可给予促进瘘愈合措施，（水压、纤维蛋白胶，生长抑素等）。
在病情仍在发展的患者治疗重点：积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染；加强监测，维护重要器官的功能；防治并发症如全身感染，大出血等；细致地营养支持及维持内稳态平衡。
3、第三阶段，肠外瘘发生1-3个月，多数患者经过第二阶段处理都已愈合或正在愈合中，而瘘口未愈合患者处理如下，
病情稳定的患者处理重点：寻找瘘口不愈合的原因（如抗痨方案调整）；设法由肠外营养改为肠内营养支持；术前准备。
病情未稳定患者处理重点：继续寻找感染灶，设法引流；营养支持；维护或治疗未出现或已出现重要器官功能。
4、第四阶段，瘘发生3个月以上，瘘未愈合患者进入围手术期，肠外营养3-4周，择期手术。
大多数患者是经历1、2、3阶段，少数患者经历1、2阶段，小部分经历全部4个阶段。
结核性肠瘘的手术治疗除遵循一般原则外，还需要围手术期抗结核治疗。
南京军区总医院治疗1250列肠外瘘经验《肠外瘘》第二版 黎介寿 第79-81页 第295页
有报道在上诉诊疗计划第一阶段时，因现在治疗方法不断进步， 控制感染 、 补给营养 ， 给予促进组织愈合的制剂如生长激素，有可能在瘘发生后的早期( 1周以内) 腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症、粘连，允许进行手术操作时 ，采取腹腔内大量盐水冲洗。术后加强监测 ，腹腔引流 ， 并给予营养及生长激素，以保证肠吻合口或缝合口愈合 ，缩短治疗时间 ，降低了医疗费用。
8 7例肠外瘘 外科治疗的临床分析 易小全 ， 陈光明 ，邹永根 2004-2-4）
除急腹症外，一般术前应进行2个月以上抗结核治疗和全身支持治疗，使病情稳定后再施行手术治疗，以防导致结核病播散。
术后继续采用抗结核药物治疗至少9个月以上。加强全身营养支持治疗，包括深静脉营养支持治疗，生长激素，谷胺酰氨等的应用对短期恢复机体营养状况极有好处，对尚有肠道消化吸收功能的病例应给予肠内营养支持。
7 8例肠结核诊疗分析 孟庆华 杜德兵 湖北省宜昌市第三人民医院