驾驶证体检表.doc

机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申请人信息
姓 名
性别
出生日期
国籍
身份证
明名称
号码
申 请 / 已　具　有 的
准 驾 车 型 代 号
档案编号
照片
申　告　事 项
邮　寄
地 址
联系电话
本人如实申告 　 □具有 　 □不具有 　 下列疾病或者情况
□器质性心脏病 　 　 □癫 痫 　 　 　 □美尼尔氏症 □眩 晕
□癔　 病 　 　 　 □震颤麻病 　 □ 精 神　病 □痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医疗机构填写事项
身高(cm）
辨色力
红　 绿 色 　盲
□有　 □无
(医疗机构章）
年 　月 日
视 力
左眼
是否矫正
□是　　□否
右眼
□是 □否
听 力
佩戴助听装置
□是　 　□否
左耳
躯干和颈部
运　动 功　能 障　碍
□有　 　 　□无
右耳
上 　 肢
左上肢
下 　肢
左下肢
右下肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立　　　□有 □无
申请方式
□本人申请 　 　 □委托.。。__＿____＿_＿＿_____＿＿___＿_____代理申请
委托代理人信息
姓　 名
身份证明名称
号码
联系地址
电话
申请人签字: 　 　 　 　　 　 医生签字： 　 　 　 　 　 代理人签字：
填 表　 说 明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
　 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字,对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息"和“代理人签字"必须由代理人填写.
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第1１1号）规定,申请机
动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：ﻫ 　 １、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车
型的，身高为155厘米以上。申请