《体检表》.doc

四川农业大学公开招聘工作人员体格检查表
姓名
性别
出生
年月
婚否
（相片）
近期2寸免冠彩照
文化
程度
民族
联系电话
籍 贯
现 住 址
过去病史：
：患过 ∨ 没有患过×
、肺结核、其他传染病 □ □
□ □
、其他泌尿系统疾病 □ □
□ □
□

、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签 名
年 月 日
1. 以上内容由受检者如实填写。
填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压： mmHg 心率： 次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高： 公分 体重： 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右 左
矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听 力： 右 米 左 米
耳 疾
3、鼻：

嗅 觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常 口吃
医师签名：
化验检查
血常规 小便常规
血糖： 总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：