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肝性脑病
hepatic encephalopathy
【概述】
肝性脑病过去称肝昏迷(a),是肝病晚期的一种并发症,即严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础的,以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。
门体分流性脑病:门脉高压及侧枝循环引起。
亚临床或隐性肝性脑病:仅能用心理智能试验或电生理测定作诊断。
急性与慢性肝性脑病:无本质不同,但有区别。
【病因】
任何弥漫性肝病终末期均可引起。
1、各型肝硬化。
2、暴发型肝功能衰竭,重症病毒肝炎,中毒性肝炎或药物性肝病。
3、妊娠急性脂肪肝,原发性肝癌等。
常见诱因:上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
【发病机制】
病理生理基础是肝细胞功能衰竭和侧枝分流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。
以氨中毒学说最确实有据。
一、氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制。
(一)血氨的来源:肠道、肾、骨骼肌
1、肠内产氨:是血氨主要来源(每日4克),来自两方面:
尿素分解产氨:血中尿素15~30%弥散入肠道。
蛋白质分解产氨:食物中蛋白质、消化道出血。
氨的吸收:非离子氨(NH3)
NH4 NH3(有毒性入脑屏)+H+
肠腔内PH>6时,NH3→血
PH<6时,NH3→肠
OH
H+
2、肾脏产氨:肾是产氨的重要场所,尿液内含氨谷
氨酰胺酶。
(1)在肾小管上皮内
谷氨酰胺(肾血流内) 谷氨酸+氨
(2)氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。
尿液酸性排氨多且快
尿液碱性排氨少且慢
Diamox →尿液呈碱性,DHCT→排K+↑,排氨↓
3、骨骼肌产氨,临床意义不大。
谷氨酰胺酶
(二)氨的去路
1、合成尿素:
氨尿素(无毒)
2、合成谷氨酰胺和谷氨酸(脑、肾、肝内)
α-酮戊二酸+NH3 谷氨酸(无毒)
谷氨酸+NH3 谷氨酰胺(无毒)
3、肾、肺排出少量氨
乌氨酸循环
肝内
ATP
ATP
(三)氨增高的原因生成多,消除少。诱
因为:
1、摄入过多蛋白
2、低钾性减中毒
3、低血容量与缺氧
4、便秘
5、感染
6、低血糖
7、其他:镇静、催眠药、麻醉和手术等。
(四)氨的毒性作用
氨干扰脑的能量代谢。
干扰脑中三羧循环,能量供应不足。
干扰神经传导,影响大脑功能。
氨+α-酮戊=酸谷氨酸
谷氨酸+NH3 谷氨酰胺
谷氨酸↓→脑抑制
谷氨酰胺↑→脑水肿
α-酮戊二酸↓→能量供应不足
ATP
谷氨酰胺酶
ATP
二、假性神经递质学说

酪氨酸酪胺
苯丙氨酸苯乙胺


酪胺鱆胺(假介质)
苯乙胺苯乙醇胺(假介质)
肠菌脱羧酶
分解清除
肝内
单胺氧化酶
脑神经冲动传递障碍昏迷
脑内及羟化酶
(二者结构与正常介质相似,故取而代之)
食物中芳香族
氨基酸(肠内)