打击欺诈骗保自查自纠工作方案.doc

遵义市XXXXXXX医院
打击欺诈骗保自查自纠工作方案
各科室：
为加强行业自律，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，严厉杜绝欺诈骗保行为，促进医院可持续性、持久性和规范有序健康发展，经院务会研究决定，制定本方案：
按照遵义市医疗保障局（遵市医保通【2019】6号文件《关于在定点医疗（健康体检）机构开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠工作的通知》要求，我院高度重视，以内科、外科、妇科、产科、中医科、医保收费和上账窗口为主要检查对象，紧紧围绕住院和门诊服务、药品和检查上帐项目等检查内容，认真查摆存在的问题，并进行认真剖析，在分析理清问题产生根源的基础上，进一步明确整改方向，以便更好的开展工作。
检查内容如下
病历规范性检查，打字有无错误。
是否及时打印出来签字
报告单检查医生是否签字
所有医嘱与药品是否相符
是否存在诱骗取参保人员住院·
否存在留存、盗刷、冒用参保人员证（卡）
是否存在人证不符、恶意挂床住院
虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据
是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为
是否存在串换药品、器械、诊疗项目等行为
是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费
是否存在不合理诊疗行为
药品管理科室、库房和药房是否建立药品、材料进销存台账，账实是否吻合
系统诊疗项目内容是否与贵州省医保系统三目录内容比对一致
药品及材料加成是否按照相关规定执行，抽查药品
是否存在超疾病范围用药、超剂量或重复用药
检查、化验项目是否存在不合理打包情况
化验项目是否按实际检测方法进行收费
·是否存在虚假诊断、夸大病情
对每个工作人员不良行为进行记录
对查出的问题统一移交院务办公室进行总结，逐一跟踪整改。不得压留问题，即知即改，立行立改，由院务办形成自查报告存档。
遵义市XXXXXX医院
2019年4月19日