“霹雳样”头痛,警惕蛛网膜下腔出血!,.doc

印度至诚大药房/ c6j 编辑“霹雳样”头痛,警惕蛛网膜下腔出血! , 开栏语: 急诊科是急症处理的首道关口, 作为挽救患者生命的先锋队员, 急诊医生不但须身怀“绝技”,而且要临危不乱。急诊科的工作,不乏形色各异的故事和案例。本报特邀北京大学人民医院急诊科余剑波等医生,每2 周呈上一个典型案例, 并进行精彩剖析, 敬请读者持续关注。病例摘要【病史】一名 39 岁的青年女性因“剧烈后枕部头痛伴呕吐”由急救车从单位送达急诊求治。患者自诉在很紧张的工作之后突然发生头痛,为“一生中所经历的最重的头痛”,自服 200mg 的布洛芬头痛不能缓解。否认头部外伤、剧烈体力活动、发热、视力改变、畏光或其他伴随症状(除了呕吐)。2 天前患者曾出现相似程度的疼痛,但只持续数秒,其后自行缓解。既往史: 怀孕 2次, 均自然顺产, 否认外科手术史, 口服避孕药 15年。患者为缝纫工, 否认吸烟、饮酒或不良药物吸食史,否认任何家族疾病史。【查体】 T: °C,P: 78次/ 分钟, BP : 160/80mmHg ,R: 20次/ 分钟。发育正常,肥胖, 神志清楚、定向力正常, 因疼痛而精神轻度紧张和焦虑, 头颅外形正常, 无压痛。耳鼻喉无异常。双侧瞳孔偏小,直径 2mm ,光反射灵敏。双眼正常,眼外肌活动正常,无畏光或震颤, 眼底和视盘正常。颈部无包块, 项肌强直。胸部查体正常, 双肺呼吸音清晰, 心脏正常, 腹部软无压痛。神经系统查体: 颅神经功能正常, 双侧肌力对称, 腱反射活跃无阵挛, 小脑功能正常。【实验室检查】血常规、尿常规,急诊生化和电解质正常,常规 CT 扫描见图 1。【诊断】蛛网膜下腔出血(提示:患者既往无类似头痛史)。讨论常规头颅 CT 的结果可见蛛网膜下腔的高密度影(图1), 据此可诊断为自发性蛛网膜下腔出血( SAH )。 CT 确立该病的诊断, 同时也应该排除其他的鉴别诊断( 如其他选项), 通常两种疾患并存的机会很低。患者无明显的创伤史, 因此可诊断自发性( 非创伤性) SAH 。一旦诊断确立就应开始止痛治疗,并紧急请外科会诊。 1 剧烈头痛:警惕非创伤性 SAH 自发性 SAH 是一种致命的神经外科急症,患者可出现昏迷、永久性脑损伤和死亡。其特征是血液溢出到蛛网膜下腔,最常见的原因是颅内小动脉瘤或其他血管畸形。非创伤性 SAH 的典型表现是突然发生的剧烈头痛, 称之为“霹雳样头痛”。突发性头痛是病史中最重要的特征, SAH 的患者通常说成是他们一生中所经历的最厉害的头痛。出血部位以枕部好发,之前也会有头痛的病史。前驱性头痛一般提示 SAH 的出血不是很严重,没有造成严重损伤, 如果能够及时发现则可以为出血的进展提供治疗的机会。患者可能也会有癫痫发作、恶心或呕吐、颈项强直、畏光和意识丧失。查体可能会有神经系统和生命体征的异常, 包括颅神经征、运动缺陷、肢体抽搐、昏迷和眼部体征( 如视乳头水肿和视网膜出血), 印度至诚大药房/ c6j 编辑并有轻到中度血压升高。患者晕厥或摔倒之前有头痛史或无明确外伤史应考虑并怀疑 SAH 。通常使用 Hunt-Hess 评分来对 SAH 的严重程度进行分级: 0级: 血管瘤未破裂 1级: 无症状或轻微头痛,无颈项强直 2级: 中度到严重头痛,颈项强直,颅神经麻痹 3级: 昏睡,意识错乱,轻度局灶性功能缺陷 4