慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南.docx

慢性肾衰竭(附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure , CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率( glomerular filtration rate, GFR )下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,简称慢性肾衰。慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1) 肾功能代偿期; (2) 肾功能失代偿期; (3) 肾功能衰竭期( 尿毒症前期); (4) 尿毒症期(表 48-1) 。表 48-1 我国 CRF 的分期方法(根据 1992 年黄山会议纪要) CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μ mol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50~ 80 133 ~ 177 ~ 大致相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20~ 50 186 ~ 442 ~ 大致相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10~ 20 451 ~ 707 ~ 大致相当于 CKD4 期尿毒症期<10 ≥ 707 ≥ 大致相当于 CKD5 期注:肌酐分子量为 113 ,血肌酐的单位互换系数为 或 。如: mg/dl= × = μ mol/l ≈ 133 μ mol/l 或 ÷ = μ mol/l ≈ 133 μ mol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases , CKD) 的分期方法提出了新的建议( 见附录: 慢性肾脏病)。显然, CKD 和 CRF 的含义上有相当大的重叠,前者范围更广,而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎( 如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等) 、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病( 如多囊肾、遗传性肾炎)等。在发达国家, 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为 CRF 的主要病因,在发展中国家,这两种疾病在 CRF 各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后, 但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”( ischemic nephropathy ) ,在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。【临床表现】在 CRF 的不同阶段,其临床表现也各不相同。在 CRF 的代偿期和失代偿早期,病人可以无任何症状, 或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适; 少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。 CRF 中期以后, 上述症状更趋明显。在尿毒症期, 可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症,甚至有生命危险。 1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中,以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。(1) 代谢性酸中毒:在部分轻中度慢性肾衰( GFR>25 ml/min ,或血肌酐<350 μ mol/l ) 患者中,部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3 - 的重吸收能力下降,因而可发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒