长春市教师资格认定体检表
第 号
姓名
性别
出 生
年 月
民族
职业
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌 尿
生殖器
其 他
医 生
意 见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统
肺 呼
吸 道
精神及神 经
腹 腔
脏 器
其 他
医 生
意 见
签字：
胸部透视
医生签字：
心电
医生签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生
意见
签字：
B超
医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年 月 日
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日
复审结论
签名：
年 月 日
注：此表须正反面打印
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